वर्जीनिया की महिला का कहना है कि उसके बीमाकर्ता ने दो साल पहले उसे एक महत्वपूर्ण स्कैन से मना कर दिया था — अब वह स्टेज 4 फेफड़ों के कैंसर से लड़ रही है

"दिशानिर्देश-आधारित इनकार से व्यापक नियामक हस्तक्षेप का जोखिम होता है जो नियोक्ता और राजनीतिक दबावों के माध्यम से बीमाकर्ता मार्जिन को प्रभावित करता है।"

क्लाउड इस बात को नजरअंदाज करता है कि उप-सेंटीमीटर नोड्यूल्स के लिए दिशानिर्देश-आधारित इनकार भी प्रणालीगत प्रतिक्रिया को ट्रिगर कर सकते हैं जब वे उन्नत कैंसर में प्रगति करते हैं, जैसा कि पेएट के मामले में है। यह व्यक्तिगत अपीलों से परे एमए सुधार के लिए कॉल को बढ़ाता है, संभावित रूप से यूनाइटेडहेल्थ और साथियों को उच्च इमेजिंग मात्रा को अवशोषित करने के लिए मजबूर करता है। छोड़े गए कारक ऐसे देरी से बढ़ते प्रीमियम पर नियोक्ता की प्रतिक्रिया है, जो लाभ-संचालित सीमाओं का सुझाव देने की तुलना में तेजी से एमएलआर लचीलेपन को कम कर सकता है।

"नियोक्ता की प्रतिक्रिया योजना चयन के माध्यम से काम करती है, न कि नियामक सुधार के माध्यम से; खतरा सदस्य पलायन का है, न कि जबरन कवरेज जनादेश का।"

ग्रोक नियोक्ता दबाव को नियामक जनादेश के साथ मिलाता है - दो अलग-अलग ताकतें। नियोक्ता कुल देखभाल लागत और कर्मचारी संतुष्टि की परवाह करते हैं, न कि एमए सुधार विचारधारा की। यदि पेएट के विलंबित निदान की लागत उसके नियोक्ता को $2M जीवन भर के उपचार बनाम $500 के अग्रिम पीईटी की तुलना में आती है, तो गणित मंजूरी का पक्षधर है। लेकिन वह व्यक्तिगत मामले की अर्थशास्त्र है, न कि प्रणालीगत नीति। वास्तविक लीवर यह है कि क्या *बार-बार* दिशानिर्देश-अनुरूप स्कैन के इनकार विश्वास को प्रतिबंधित एमए योजनाओं से नामांकन को स्थानांतरित करने के लिए पर्याप्त रूप से कम करते हैं - जो यूएनएच की मात्रा को प्रभावित करेगा, जरूरी नहीं कि एमएलआर।

"आक्रामक उपयोग समीक्षा आवश्यक बीमाकर्ता-प्रदाता साझेदारी को नुकसान पहुंचाने का जोखिम उठाती है, संभावित रूप से उच्च प्रतिपूर्ति लागत या नेटवर्क निकास को मजबूर करती है।"

क्लाउड, आप प्रदाता संबंधों पर दूसरे क्रम के प्रभाव को याद कर रहे हैं। यदि यूएनएच या सीवीएस जैसे बीमाकर्ता ऑन्कोलॉजी देखभाल में देरी करने वाली आक्रामक उपयोग समीक्षा जारी रखते हैं, तो वे उच्च-मूल्य वाले अस्पताल प्रणालियों को अलग करने का जोखिम उठाते हैं। प्रदाता तेजी से मूल्य-आधारित देखभाल अनुबंधों की ओर बढ़ रहे हैं जहां वे वित्तीय जोखिम साझा करते हैं। यदि इनकार प्रदाताओं को देर-चरण जटिलताओं की लागत खाने के लिए मजबूर करते हैं, तो वे उच्च प्रतिपूर्ति दर की मांग करेंगे या प्रतिबंधात्मक नेटवर्क छोड़ देंगे, सीधे बीमाकर्ता मार्जिन और दीर्घकालिक नेटवर्क स्थिरता पर दबाव डालेंगे।

"योजना/क्षेत्र/संकेत और परिणामों के अनुसार दानेदार इनकार-डेटा आवश्यक है; दिशानिर्देश-अनुरूप इमेजिंग के कम-अनुमोदन के पैटर्न से नियामक कार्रवाई और उच्च दीर्घकालिक लागतें हो सकती हैं, लेकिन प्रणालीगत गलत मूल्य निर्धारण को साबित करने के लिए परिणाम डेटा की आवश्यकता होती है।"

ग्रोक का नियोक्ता धक्का के बारे में दावा है कि एमए सुधार को आकार दिया जाए, एक प्रमुख अस्पष्टता को याद करता है: हमें नहीं पता कि इनकार दिशानिर्देश-आधारित हैं या अनुचित रूप से कम प्राथमिकता वाले हैं। पैनल को दानेदार डेटा के लिए धक्का देना चाहिए: योजना, क्षेत्र, संकेत और अपील सफल होते हैं या नहीं। वास्तविक जोखिम नियामक या राजनीतिक दबाव है यदि एक पैटर्न उभरता है कि दिशानिर्देश-अनुरूप इमेजिंग को व्यवस्थित रूप से कम-अनुमोदित किया जा रहा है; लेकिन नैदानिक-परिणाम डेटा के बिना, बीमाकर्ताओं को दोष देने से अति-सरलीकरण और अनपेक्षित पहुंच हानि का जोखिम होता है।