백악관, ACA 가입자 75만 명 보장 취소… "사기 혐의"

백악관, 사기 혐의 이유로 75만 명의 ACA 가입자 보험 혜택 취소

부통령 JD 밴스는 화요일, 저소득층 의료 보험법(Affordable Care Act, ACA)에 가입한 약 75만 명은 원래 보험 혜택을 받을 자격이 없었으며, 이들의 보조금을 중단함으로써 납세자들이 22억 달러를 절약할 수 있을 것이라고 밝혔다. 메디케어 및 메디케이드 서비스국(CMS)을 이끄는 메흐메트 오즈(Mehmet Oz)도 이 자리에 함께했다. 이 절감액은 행정부 측 추정치이며, 의회예산국(CBO)은 아직 이를 검토하지 않았다.

CMS는 이미 조치를 취했다. 화요일 연방공보지(Federal Register)에 게시된 규칙 제정 문서에 따르면, 해당 기관은 8월 31일자로 대리인과 브로커를 통해 제출된 무단 가입 사례로 간주되는 315,000건의 시장 플랫폼 보험 계약을 취소했으며, 이는 약 76만 명을 포함한다. 밴스가 언급한 75만 명과 문서상의 76만 명은 동일한 정리 작업을 서로 다른 방식으로 집계한 수치다.

또한 당국은 현재 가입자 약 419,000명에 대해 추가 점검을 실시할 계획이며, 우선 합법 거주 여부를 확인하고 그 다음 소득을 검토할 예정이다. 밴스는 "실제로 오바마케어 보조금을 받는 사람들이 실제로 그 자격이 있는지 확인하고 있다"며 "놀랍게도 이전에는 그런 일을 하지 않았다"고 말했다.

다음 타깃은 브로커들이다. CMS는 사회보장번호(SSN) 등 식별 정보 없이 2026년도 보험 신청을 통계적으로 납득하기 어려운 수준으로 제출한 569명의 대리인 및 브로커에게 계약 종료 의사를 통보했다. 또 별도의 임시 최종 규정을 통해 2027년 2월 1일까지 새로운 대리인 및 브로커 등록을 일시 중단했는데, 이는 일반적인 의견 수렴 기간 이전에 시행된 조치다. 행정부 관계자들은 약 40명의 브로커가 약 5만 건의 의심스러운 가입과 4,500만 달러의 보조금을 책임지고 있다고 밝혔다. 그러나 미국 복지 및 보험 전문가 협회(National Association of Benefits and Insurance Professionals)는 무차별적인 등록 중단 조치가 잘못된 행위가 없는 라이선스를 가진 대리인들을 처벌하며, 오픈 등록 기간 중 소비자들이 문의할 수 있는 인력을 줄일 것이라고 비판했다.

이 소식이 전해지자 센테네(Centene) 주가는 최대 3.9% 하락했고, 몰리나(Molina)는 3.5%, 엘리밴스(Elevance)는 1.9%, 유나이티드헬스(UnitedHealth)는 1.4% 각각 떨어졌다. 이들 회사는 ACA 시장에서 상당한 비중의 보험 계약을 맡고 있다. 연방 정부의 보험료 세액 공제는 가입자가 아닌 보험사에 직접 지급된다.

행정부가 사용하는 용어의 의미

일부 사례는 전형적인 사기 행위다. 브로커들은 보험사로부터 수수료를 받는다. 의회가 보험료 세액 공제를 확대한 후, 저소득층 보험 상품 대부분이 순 보험료(net premium) 0달러를 기록하게 되면서, 고객이 청구서를 보지 않고도 보험에 가입할 수 있는 상황이 발생했다. CMS는 2024년 8개월 동안 고객의 동의 없이 가입되거나 변경된 사례에 대한 약 275,000건의 민원을 접수했다. 2월에는 한 브로커 회사 대표와 마케팅 회사 CEO가 보조금 2억 3,300만 달러 이상을 노린 사기 사건으로 각각 20년 형을 선고받았다. 보건복지부(HHS)는 별도로 백만 건 이상의 시장 플랫폼 가입 건에서 사회보장번호가 전혀 기재되지 않았다고 밝혔다.

나머지 부분은 이전 행정부가 느슨하게 운영했던 검증 체계를 이번 행정부가 강화하고 있는 것이다. 소득 진술서, 이민 서류, 고용주 보험 여부, 무료 플랜으로의 자동 재가입 등이 이에 해당한다.

정부감사원(GAO)은 동일한 취약한 통제 체계를 지적했으며, 현재 수백만 명의 가입자들이 허위라고 주장하는 행정부의 주장을 승인하지 않았다. GAO는 2024년도 보험 가입 기간 동안 연방 시장 플랫폼 신청서 약 16만 건을 무단 변경 가능 사례로 지적했으며, 이는 해당 풀의 약 1.5%에 해당한다. 또한 2024년 동안 보조금을 1년 이상 받은 68,000개의 사회보장번호를 확인했으며, 한 번호가 125건의 보험 계약에 사용된 사례도 발견했다. 사망자 명부와 일치하는 번호로 인해 약 9,400만 달러의 보조금이 지급됐다. 위장 테스터들이 허위 신청자를 제출했을 때 승인률이 매우 높았으며, 2025년도 허위 가입자 대부분은 수개월 후까지도 보조금을 수령하고 있었다. GAO는 이러한 조사를 인구 조사가 아닌 위험 지표의 집합으로 설명했다.

HHS와 패러건 헬스 연구소(Paragon Health Institute)는 더 큰 수치를 제시하고 있다. 패러건은 최대 보조금을 받을 수 있는 소득 구간(빈곤선의 100~150%)에 속한다고 신청한 사람 수를, 해당 구간에 실제로 존재할 수 있는 인구 추정치와 비교해 잉여분을 부적절한 가입으로 분류한다. HHS는 이 구간 내 가입자 중 청구 내역이 전혀 없는 인원을 과거 기준과 비교하는 방식을 사용한다. HHS는 2025년 최고치를 560만 명으로 추정하며, 현재까지 260만 명이 명단에 남아 있다고 밝혔다. 패러건의 2026년 추정치는 약 620만 명으로, 오픈 등록 선택의 27%에 해당하며, 총 비용은 최대 250억 달러에 이를 수 있다고 분석했다.

국세청(Census)의 소득 데이터는 시장 플랫폼에서 사용하는 예측 소득과 일치하지 않는다. 이 조사는 저소득 가구를 누락하는 경향이 있다. 청구 내역이 없는 사람들은 '유령 가입자'로 분류되지만, 실제로는 병원에 가지 않은 사람, 또는 공제액을 채우지 않은 브론즈 플랜에 가입한 사람일 수도 있다. 6월, 메릴랜드주 연방 판사는 행정부가 패러건식 추정치를 근거로 정당화한 2025년 규정 대부분을 무효화하며, CMS가 법률을 무시했다고 판결했다. CMS가 이번 주 공개한 자체 문서는 2026년 부적절한 지출액을 최대 66억 달러로 제시하고 있다.

가입자 수는 이미 감소 추세

교환 시장(exchange) 가입자 수는 바이든 행정부 초기 약 1,200만 명에서, 추가 보조금 도입과 검증 완화 이후 최대 2,400만 명까지 증가했다. 그러나 의회는 이러한 추가 보조금의 만료를 허용했고, 이에 따라 보험료가 급등했으며 일부 지역에서는 두 배로 오르기도 했다. 2월 기준, 실제 가입자 수는 약 1,920만 명으로, 전년 대비 13% 감소했으며, 이는 시장 플랫폼 출범 이후 가장 큰 하락 폭이다.

백악관은 이 같은 감소를 정비 작업의 성과로 설명하고 있다. 그러나 KFF와 예산우선정책센터(Center on Budget and Policy Priorities)는 가격 급등이 주요 원인이라고 지적한다. 원래 존재해서는 안 될 유령 계정이든, 월 200달러 청구서를 받고 가입을 포기한 가족이든, 모두 취소로 집계된다.

오픈 등록은 11월 1일 시작되며, 중간선거는 11월 3일이다. 이번 달 초, 트럼프 전 대통령은 댈러스에서 열린 공화당 중간선거 컨벤션에서 자신의 '위대한 의료 플랜(Great Healthcare Plan)'이 "거대 보험사에 대한 모든 정부 지불을 중단할 것"이라고 말했다.

76만 명 중 일부는 실제 환자가 아니었다. 그들은 본인의 지식 없이 파일에 기재된 이름일 뿐이었다. 이러한 보험 계약을 취소하면 보험사에 대한 지불과 브로커 수수료도 중단된다. 다음 점검 대상인 419,000명 중 일부는 새로운 기한 내에 서류를 제출하지 못해 보험 혜택을 잃게 되며, 이에는 자격이 있었던 사람들도 포함된다. 민주당은 수개월 전부터 이를 공개적으로 지적해 왔다. 즉, 의회가 추가 보조금을 폐지함으로써 이미 시작된 보험 혜택 축소를, 사기 논란을 도구로 삼아 추진하고 있다는 것이다.

CMS는 8월분 지급을 중단하고 브로커 진입 통로를 닫았다. 그러나 76만 명을 허위 계정, 무단 변경, 소득 또는 이민 정보 불일치, 서류 누락으로 인해 혜택을 잃은 적격자로 구분한 세부 내역표는 아직 공개하지 않았다. 그러므로 22억 달러는 여전히 추정치이며, 75만 명은 취소 건수일 뿐이다.

타일러 더든
2026년 9월 22일 화요일 19:40